Kişisel Verilerin Korunması

KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDA BAŞVURU

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişilere, Kanun’un 11. maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin belirli haklar tanınmıştır. Kanunun 13. maddesinin 1. fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan KLİNİK CADDE SAĞLIK HİZMETLERİ LİMİTED ŞİRKETİ (“KLİNİK CADDE”) şirketimize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir. Bu çerçevede “yazılı” olarak Şirketimize yapılacak başvuruların, işbu formun çıktısı alınarak, başvuru sahibinin şahsen başvurusu ile veya noter vasıtası ile ya da başvuru sahibince 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak Şirket kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir. Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.

 

Başvuru Yöntemi Başvurunun Yapılacağı Adres Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi
Şahsen Başvuru İstiklal Mah., Sütçü İmam Cd. No:138/A, Ümraniye İstanbul Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
Noter vasıtasıyla tebligat İstiklal Mah., Sütçü İmam Cd. No:138/A, Ümraniye İstanbul Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
Güvenli Elektronik İmza klinikcadde@hs01.kep.tr E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.

 

Tarafımıza iletilmiş olan başvurular Kanunun 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebin bizlere yukarıda belirlenen yöntemlerden birisi ile tarafımıza ulaştığı tarihten itibaren otuz (30) gün içerisinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız ilgili Kanunun 13. maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan başvuru sahibine ulaştırılacaktır. Talebin ayrıca bir maliyet gerektirmesi durumunda Kurul tarafından yayımlanan “Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Tebliği” ‘ne göre; on sayfanın üzerindeki her sayfa için 1 Türk Lirası işlem ücreti; başvuruya cevabın CD, flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi halinde veri sorumlusu tarafından talep edilebilecek ücret, kayıt ortamının maliyetini geçmeyecek şekilde talep edilecektir.

  1. Başvuru sahibinin tanınmasına ve başvurusu ile ilgili kendisiyle iletişim kurulmasına ilişkin bilgiler:

 

Adı ve Soyadı                        :

T.C Kimlik Numarası           :

Adres                                      :

Telefon Numarası                 :

E-posta Adresi                      :

 

  1. Şirketimizle olan ilişkinize ilişkin açıklamalar (aday, çalışan, tedarikçi, müşteri, ziyaretçi gibi):

 

 

III. Lütfen Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamındaki talebinizi, bilgi almak istediğiniz veri türünü, aktarım şeklini, uygulamayı, iş sürecini detaylı olarak belirtiniz:

 

 

 

  1. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yönetimini seçiniz

 

Adresime gönderilmesini istiyorum.
E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
Elden teslim almak istiyorum.

(Vekaleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekaletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

 

  1. Açıklamalar

İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimizin ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkı saklıdır. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir. Bu formda paylaştığınız kişisel verileriniz, Kanun kapsamındaki talebinizin değerlendirilmesi, neticelendirilmesi, ilgili tüm sürecin yönetilmesi ve bu amaçlarla sizlerle iletişime geçilebilmesi amaçlarıyla sınırlı olarak işlenecektir. Talebiniz, talebin niteliğine göre avukatlarımıza, şikâyet yönetimi, kalite kontrol, denetleme ve risk analizi alanında hizmet sunan iş ortaklarımıza ve hizmet sağlayıcılarımıza, kanunen yetkili kamu kurumları ve özel kişilere aktarılabilecektir.

 

  1. Beyan

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu uyarınca yapmış olduğum başvurunun, yukarıda belirttiğim çerçevede sonuçlandırılmasını talep eder, işbu formda belirtmiş olduğum bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim.

 

İsim    :

Tarih   :

İmza   :

 

APPLICATION UNDER THE LAW ON THE PROTECTION OF PERSONAL DATA

Individuals defined as the data subject in the Personal Data Protection Law No. 6698 (hereinafter Law) are granted certain rights regarding the processing of their personal data in Article 11 of the Law. Pursuant to paragraph 1 of Article 13 of the Law; Applications to be made to KLİNİK CADDE SAĞLIK HİZMETLERİ LİMİTED ŞİRKETİ (“KLİNİK CADDE”)(Hereinafter Data Controller or Clinic), regarding these rights must be submitted to us in writing or by other methods determined by the Personal Data Protection Board (Hereinafter “Board”). In this context, applications to be made to our clinic in written form must be printed out and submitted to us by the applicant’s personal application or through a notary public or by signing with the “secure electronic signature” defined in the Electronic Signature Law No. 5070, via the e-mail address specified below. Information regarding how written applications will be delivered to us, specific to the written application channels, is provided below.

 

Application Method Address to apply Information to be Specified in the Application Submission
Individual Application İstiklal Mah., Sütçü İmam Cd.No:138/A, Ümraniye İstanbul “Information Request Under the Law on Protection of Personal Data” will be written on the envelope.
Notary public notice İstiklal Mah., Sütçü İmam Cd.No:138/A, Ümraniye İstanbul “Information Request Under the Law on Protection of Personal Data” will be written on the envelope.
Secure Electronic Signature klinikcadde@hs01.kep.tr “Information Request Under the Law on Protection of Personal Data” will be written in the subject line of the e-mail.

 

Applications submitted to us will be answered within maximum thirty (30) days from the date of receipt of the request by one of the methods specified above, according to the content of the request, in accordance with the second paragraph of Article 13 of the Law. Our answers will be delivered to the applicant in writing or electronically in accordance with the Article 13 of the relevant Law. According to the “Regulation on Procedures and Principles of Application to the Data Controller” published by the Board in case the request requires additional costs; 1 Turkish Lira transaction fee for each page over ten pages; If the response to the application is given in a recording medium such as CD, flash memory, the fee that may be requested by the data controller will be requested in a way that does not exceed the cost of the recording medium.

  1. Information on the recognition of the applicant and procedure to contact the applicant with regards to the application:

 

Name – Surname                                                      :

National ID Number / Passport Number             :

Address                                                                     :

Mobile Phone Number                                           :

E-Mail Address                                                         :

 

 

  1. Disclosures regarding your relationship with our Clinic (such as candidate, employee, supplier, customer, visitor etc.):

 

 

III. Please specify in detail your request under the Personal Data Protection Law, the type of data you want to receive information about, the method of transfer, the business process:

 

 

  1. Please choose the method of notifying you of our response to your application.
I want it to sent my address.
I want it to sent my e-mail address.
I want to receive it by hand. (In case of receipt by power of attorney, a notarized power of attorney or authorization document is required.)

 
  1. Explanations: This application form has been prepared in order to determine your relationship with our Clinic and to fully determine your personal data, if any, and to respond to your application in a correct and legal time. Our Clinic reserves the right to request additional documents and information (copy of identity card or driver’s license, etc.) for determination of identification and authorization, in order to eliminate legal risks that may arise from illegal and unfair data sharing and especially to ensure the security of your personal data. In the event that the information regarding your requests you submit within the scope of the form is not correct and/or out of date, and/or an unauthorized application is made, our Clinic shall not be responsible for such incorrect information or requests arising from unauthorized applications. Your personal data that you share in this form will be processed for the purposes of evaluating and finalizing your request within the scope of the Law, managing the entire process and contacting you for these purposes. Your request may be transferred to our legal consultants, our business partners and service providers providing services in the field of complaint management, quality control, auditing and risk analysis, legally authorized public institutions and private individuals, depending on the nature of the request.

 

  1. Declaration: I request that the application I have made pursuant to the Personal Data Protection Law be finalized within the framework I have stated above. I accept, declare and undertake that the information and documents I have specified in this form are correct, current and belong to me.

 

Name – Surname      :

Date                           :

Signature                   :